Solicitud directa (CEACR) - Adopción: 2013, Publicación: 103ª reunión CIT (2014)

Convenio sobre el seguro de enfermedad (industria), 1927 (núm. 24) - Colombia (Ratificación : 1933)

Article 4, paragraphe 1, de la convention. Périodes minimales de cotisation exigées pour l’ouverture du droit à l’assistance médicale. La commission note que, en vertu de l’article 61, paragraphe 2, du décret no 806 de 1998, lorsque l’affilié cotisant ou ses ayants droit ne sont pas en mesure de s’acquitter du pourcentage établi et de le démontrer, les institutions publiques prestataires de services de santé ou les institutions privées agréées par l’Etat doivent néanmoins les prendre en charge. Ces institutions seront ensuite dédommagées des frais engagés.

Par ailleurs, la Centrale unitaire des travailleurs de Colombie (CUT) précise que, conformément au Plan obligatoire actuel de santé (POS), au cours des quatre premières semaines de cotisation, les cotisants ont droit à des soins d’urgence, de maternité et du nouveau-né, et ont accès aux activités de promotion et de prévention; entre quatre et 26 semaines, ils bénéficient des consultations médicales générales (et, sur prescription du médecin traitant, aux consultations spécialisées), aux examens de laboratoire et aux aides diagnostiques, à la fourniture des médicaments prévus dans le POS, aux hospitalisations et aux interventions chirurgicales peu complexes; après 26 semaines, ils deviennent éligibles pour bénéficier des hospitalisations et des interventions chirurgicales moyennement complexes, ainsi que des traitements de maladies graves ou très coûteuses.

Article 4, paragraphe 2. Participation aux frais de l’assistance médicale. La commission note également que, en vertu de l’article 61, paragraphe 1, du décret susmentionné, lorsque les affiliés relevant des périodes minimales de cotisation souhaitent être soignés avant le terme des périodes définies (26 semaines), ils doivent s’acquitter d’une partie du coût total du traitement, proportionnellement au nombre de semaines de cotisation qui leur manquent pour compléter les périodes minimales prévues.

La commission prend note de ces informations et constate que tous les travailleurs ont accès à l’assistance médicale dès le premier jour d’assurance, y compris ceux qui ne disposent pas de moyens financiers suffisants pour payer les frais médicaux. La commission demande au gouvernement de transmettre des statistiques sur le nombre de travailleurs qui n’ont pas été en mesure de payer le pourcentage prévu, sur le nombre de travailleurs qui ont payé un certain pourcentage du coût total du traitement, et sur le montant total payé par ces catégories de bénéficiaires.

Article 6, paragraphe 1. Institutions d’assurance maladie à but lucratif ou non. En ce qui concerne la proportion de travailleurs couverts par des établissements de santé (EPS) publics par rapport au nombre d’affiliés à des EPS privés, le gouvernement indique que 23 EPS opèrent sous le régime contributif, dont deux sont publics et assurent des services et des soins de santé à 0,38 pour cent du nombre total de cotisants au régime. De son côté, la CUT indique que, depuis l’adoption de la loi no 100 de 1993, le secteur privé s’est beaucoup développé et, aujourd’hui, aucun établissement de santé n’appartient entièrement à l’Etat; de plus, la loi no 1151 de 2007 a autorisé l’entrée de capitaux privés dans le seul EPS public. Ainsi, un nouvel EPS a été créé. Même si l’Etat continue d’y participer dans une certaine proportion, les capitaux privés y sont majoritaires. Concrètement, la proportion des travailleurs couverts par des EPS publics est inexistante. Mais si l’on tient compte du fait que le nouvel EPS est financé à moitié par des capitaux publics, la proportion d’affiliés était de 13,7 pour cent en 2011.

En ce qui concerne la manière dont les travailleurs sont protégés des risques liés aux assurances-santé à but lucratif, le gouvernement indique qu’il existe des mécanismes communautaires de surveillance des entités qui composent le système, lequel est composé des organismes de direction, de surveillance et de contrôle, ainsi que des organismes d’administration et de financement (ministères du Travail, de la Santé et de la Protection sociale, Commission régulatrice de la santé, surintendances nationales de la santé et des finances, entités de santé, directions locales, de section et de district de la santé, et Fonds de solidarité et de garantie). De plus, le système promeut la concertation des différents agents à tous les niveaux par le biais des conseils nationaux, municipaux et de districts pour la sécurité sociale en matière de santé, et établit des mécanismes de contrôle des services afin de garantir aux usagers la qualité des soins (opportunité, personnalisation, humanisation, intégralité, continuité), conformément aux normes admises en ce qui concerne les procédures et les pratiques professionnelles. A ce sujet, la CUT indique qu’il y a un conflit entre, d’une part, la prestation de services qui est attendue et, d’autre part, le but lucratif des EPS, lesquels ont entravé autant qu’ils ont pu l’affiliation des groupes de la population qui ont de tout temps été discriminés ou les groupes très vulnérables. En outre des restrictions législatives, les affiliés sont confrontés à des obstacles administratifs que les entités du système établissent et qui empêchent l’exercice effectif du droit à la santé. La commission rappelle que, conformément à la convention, l’assurance-maladie doit être gérée par des institutions autonomes ne poursuivant aucun but lucratif, afin d’éviter que la prestation des services ne soit compromise en raison d’autres considérations non sanitaires. La commission demande au gouvernement de fournir des informations sur les activités des organismes de direction ainsi que des conseils nationaux, municipaux et de districts de sécurité sociale en matière de santé qui assurent le contrôle des services fournis aux usagers, par exemple des rapports sur les visites de contrôle, les sanctions infligées en cas d’infraction et le nombre de plaintes présentées au sujet de la qualité des services.

Article 6, paragraphe 2. Participation des assurés à la gestion. Le gouvernement indique que, en vertu du décret no 1018 de 2007, la Surintendance nationale de la santé promeut les mécanismes de participation citoyenne, ainsi que la création d’observatoires citoyens et d’associations, et de ligues ou d’alliances d’usagers dans les EPS. La participation des représentants des groupes d’usagers aux conseils de direction des entités publiques est obligatoire. Par ailleurs, en ce qui concerne la participation des affiliés aux conseils de direction des EPS privés, l’article 14, paragraphe 3, du décret no 1757 de 1994 dispose que la participation est possible, conformément aux dispositions juridiques sur cette question. La Surintendance nationale de la santé mène avec le ministère de la Santé et de la Protection sociale des activités de concertation afin d’adopter la réglementation respective qui indiquera les conditions et exigences que les EPS privés doivent établir dans leurs statuts et règlements pour que les usagers puissent participer à ces organisations. La CUT souligne que l’Etat n’a élaboré ni moyens ni mécanismes pour garantir la participation directe des organisations les plus représentatives. La commission demande au gouvernement d’indiquer le nombre d’associations, de ligues ou d’alliances en place actuellement au sein des EPS, ainsi que les conditions et exigences que les EPS privés doivent établir dans leurs statuts et règlements pour que les usagers puissent participer à ces organisations. De plus, la commission demande au gouvernement d’indiquer les résultats des activités de concertation qui ont été menées et l’état de la réglementation dans ce domaine.

Conseil national de la sécurité sociale dans le domaine de la santé (CNSSS) et Commission de réglementation dans le domaine de la santé (CRES). En ce qui concerne la fonction des partenaires sociaux au sein de la CRES et de leur remplacement par des experts choisis par des organisations d’usagers, le gouvernement indique que l’article 3 de la loi no 1122 de 2007 a confié au ministère de la Santé et de la Protection sociale la réglementation de la fonction de conseil et de consultation du CNSSS. Cette réglementation n’ayant pas été adoptée, le CNSSS ne peut pas encore exercer ses fonctions et, par conséquent, la CRES ne peut pas le consulter. Ultérieurement, l’article susmentionné a été abrogé et les fonctions du conseil qui n’ont pas été attribuées à la CRES n’ont pas actuellement été définies dans la loi puisque aucune norme ne les prévoit. La commission constate que les fonctions du CNSSS ont été considérablement réduites et, par conséquent, la plupart de ses fonctions ont été confiées à la CRES, laquelle n’est pas formée par les partenaires sociaux mais par des experts nommés par le président. La commission rappelle que la convention exige que les assurés participent à la gestion des institutions autonomes d’assurance. Par conséquent, la commission demande à nouveau au gouvernement d’indiquer quelles organisations d’usagers ont été choisies pour proposer les experts qui composent la CRES, et de préciser les fonctions actuelles du CNSSS en ce qui concerne la CRES, étant donné que sa fonction de conseil et de consultation a été suspendue. La commission demande aussi au gouvernement de prendre les mesures nécessaires pour que soit adoptée la réglementation qui restituera au CNSSS les fonctions susmentionnées. Prière de tenir le Bureau informé à ce sujet.

Article 9. Voies de recours. Dans ses commentaires précédents, la commission avait demandé au gouvernement des informations sur les recours administratifs des assurés en cas de contestations relatives à leur droit aux prestations. A ce sujet, la CUT indique que les recours judiciaires ou administratifs ont été inefficaces en raison du temps pris par les autorités pour trancher les controverses ayant trait aux prestations du système général. Par conséquent, ces différends ont été tranchés au moyen d’actions de tutelle ou d’amparo qui sont devenues la règle générale. Prenant note de ces informations et du fait que le gouvernement ne fournit pas les éléments demandés, la commission le prie à nouveau de communiquer toutes les informations pertinentes en la matière, ainsi que des renseignements sur la durée des procédures relatives aux prestations et le nombre de recours en amparo et de tutelle qui ont été intentés dans ce domaine.

Paiement de l’assurance-maladie – Société «Intercontinental de Aviación». Dans sa demande précédente, la commission avait demandé au gouvernement d’indiquer si les salariés de l’entreprise susmentionnée avaient été rétablis dans leurs droits en matière d’assurance-maladie. A ce sujet, le gouvernement indique que le ministère du Travail enquête actuellement et qu’a été institué un groupe de travail conduit par le vice-ministre des Relations professionnelles et de l’Inspection, dans le but de parvenir à un accord dans le cas en question. La première réunion a eu lieu en juin 2012 et une autre était prévue pour août. La commission prend note de ces informations et demande au gouvernement de tenir le Bureau informé des résultats de l’enquête et de tout accord conclu dans ce cas.